Bröstcancer

Ordet cancer, anger inte bara en utan fler än 200 olika typer av samma sjukdom och kan uppstå i nästan alla delar av kroppen.

Under de senaste tjugo åren har vi med hjälp av genteknik, bättre kunnat förstå hur cancer uppstår. Varje tumör utgår från en enda cell. Cancer är en genetisk sjukdom i den meningen att en tumör uppstår till följd av skador i arvsmassa. Dessa s k mutationer leder till att cellen börjar växa okontrollerat. De förändringar som startar tumörens tillväxt sker i vissa typer av gener och samma mutation kan ge olika cancerformer, beroende på var i kroppen den inträffar.

En mycket liten cellförändring i bröstets körtelvävnad, kan medföra att celler börjar dela sig och växa till i onormal takt. När det bildats tillräckligt många onormala celler så uppkommer en tumör. Tumörer indelas i benigna (godartade) och maligna (elakartade). De flesta tumörer är benigna och sprider sig inte till andra organ i kroppen. En malign tumör kan växa in i omgivande vävnad och spridas via blodkärl och lymfbanor till andra ställen i kroppen och bilda dottertumörer, så kallade metastaser. Innan tumören hunnit växa in i omgivande vävnad talar man om förstadium till cancer.

Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer bland kvinnor och beräkningar visar att ungefär var nionde kvinna kommer att drabbas. Varje år får ca 5 500 kvinnor, besked om att de har bröstcancer. Antalet personer som insjuknar har stadigt ökat de senaste årtiondena, men antalet som dör tenderar att minska och är för närvarande ca 1 500 per år i Sverige. Idag svarar sjukdomen för drygt en fjärdedel av all cancersjuklighet bland kvinnor. Hos kvinnor under 50 år är det en av de vanligaste, enskilda dödsorsakerna. I sällsynta fall förekommer sjukdomen även bland män.

Orsaker
Alla celler i kroppen har särskilda genetiska program för delning, celldöd, reparation och överlevnad. Vart och ett av dessa program engagerar ca tusen gener. Forskningen har visat att gener kan slås ut, att de kan förändras och börja bete sig onormalt om de utsätts för yttre eller inre faktorer exempelvis rökning, sol, kost, arbetsmiljö eller strålning.

Utvecklingen av cancer är en process som sker i flera steg och en cell måste ha samlat på sig 4-6 mutationer, innan sjukdomen bryter ut. Det är svårt att peka ut exakt vad som utlöser en cancer, då orsakerna kan vara flera och det kan dröja upp till 20 år innan sjukdomen bryter ut. 90-95 % av bröstcancern är sporadisk, vilket innebär att den inte har en ärftlig bakgrund.

Cancer är inte smittsamt, det är alltså omöjligt att smitta en annan person med cancer. Forskarna vet också att cancer inte kan uppstå till följd av en skada, vilket är en vanlig missuppfattning.

Antalet kvinnor som insjuknar i bröstcancer varierar mycket mellan olika delar av världen. De verkliga högriskområdena är USA, Holland och Canada, medan sjukdomen är mer ovanlig i Afrika, Asien och Latinamerika. Det har visat sig att när en kvinna flyttar från ett lågriskområde till ett högriskområde, ökar hennes risk för bröstcancer. I Sverige är antalet bröstcancerfall relativt högt.

Sjukdomen är ovanlig före 40 års ålder, men ökar betydligt med stigande ålder. Ju äldre en människa blir, desto större är risken att någon av hennes celler samlat på sig de mutationer som erfordras, för att cancer ska utvecklas.

Många sjukdomar påverkas av känslor och det pågår forskning i syfte att klarlägga förhållandet mellan attityder och immunsystem och dess betydelse för utvecklingen av cancer.

Troligtvis så har kraftiga förändringar av hormonnivåerna i kroppen ett samband med bröstcancer, så t ex ökar risken de första åren efter en graviditet, men minskar sedan efterhand. Kvinnor som föder barn sent i livet, eller som inte föder några barn alls, har större risk att insjukna i bröstcancer.

Undersökning och diagnostisering
Kvinnorna bör låta det bli till en vana att själv undersöka sina bröst ungefär en gång i månaden. Den som misstänker eller upptäcker en knöl i bröstet, indragning av hud- och bröstvårta, sekretion från bröstvårtan eller eksemliknande utslag så kallad apelsinhud, bör genast kontakta en läkare, för undersökning. Alla förändringar är inte cancer, utan tumörer i brösten är oftare godartade än elakartade.

Sverige ligger i täten när det gäller hälsoundersökning med mammografi (bröströntgen). Hälsokontroller bedrivs i hela landet för kvinnor mellan 40-74 år och de kallas vartannat år för undersökning. Deltagandet är högt, ca 80 %. Hälsoundersökningarna medför att kvinnorna får en tidig diagnos och därmed skonsammare behandling och större möjlighet att bli botade. De flesta kvinnor upplever att dessa undersökningar ger dem trygghet, men för vissa inger det oro. Ökad diagnostik av förstadier och mycket tidiga stadier av cancer är inte enbart till nytta, utan leder till att ett fåtal kvinnor, som utan mammografi aldrig skulle ha fått diagnosen bröstcancer, får en behandlingskrävande och hotfull diagnos. Metoden har sina begränsningar och man kan inte helt säkert friskförklara alla som genomgått mammografi. De kvinnor som har en tumör som inte upptäcks vid en mammografikontroll, riskerar att få en försenad diagnos och behandling. Hälsoundersökningen medför också en strålrisk, men man kan nog ändå säga, att nyttan är så stor att den överväger alla risker och nackdelar. Det pågår en ständig diskussion kring resultaten av hälsoundersökning med mammografi och forskarna är inte helt överens om dess nytta.

Diagnostisering kan ske efter det att kvinnan känt en knöl eller obehag i bröstet, eller genom mammografi, innan sjukdomen givit några symtom. Vid symtom på bröstcancer sker en diagnos genom en kombination av klinisk undersökning av läkare, mammografi och undersökning av cellprover från tumören. Denna kombination kallas trippeldiagnostik och det räcker med att endast en av dessa tre metoder talar för att det handlar om bröstcancer, för att undersökningarna måste fortsätta, så att man kan bekräfta eller utesluta att kvinnan har bröstcancer. Vid förändringar utan symtom, ställs stora krav på diagnostiken, eftersom förändringarna är så små att det rent tekniskt är svårt att ta tillförlitliga cellprover. Möjligheterna att ta cellprover förbättras med hjälp av röntgen och ultraljud.

Behandling

Kirurgi
Den vanligaste behandlingsformen är kirurgi. I hälften av alla cancerfall, opereras bara en del av bröstet bort, så kallad partiell mastektomi (kommer av "mastos", det grekiska ordet för kvinnobröst). Denna metod är lämplig att använda när tumören inte är större än 3-4 cm i diameter och när det inte finns tumörer på flera andra ställen. Om tumören är för stor för att kunna opereras bort på ett säkert sätt, eller det finns tumörer på flera ställen i bröstet, tas hela bröstet bort.

Möjlighet finns att man på kirurgisk väg kan få ett nytt bröst, så kallad rekonstruktiv bröstkirurgi. Rekonstruktionen kan antingen göras i samband med operationen, eller senare. Det finns också väl fungerande yttre proteser, om man föredrar det.

Oftast tas även lymfkörtlarna i armhålan bort, i samband med att bröstet opereras. Om brösttumören är mindre än 1 cm i diameter, eller när risken för spridning till lymfkörtlarna är liten, avstår man från detta ingrepp.

Ibland måste man göra ett kirurgiskt ingrepp, även om det finns lite skäl till att misstänka en elakartad tumör. Detta görs för att man ska få en säkrare diagnos.

Strålning
Strålning är den näst vanligaste formen av cancerbehandling. När och hur strålbehandlingen sker, beror på tumörens storlek, lokalisation och celltyp. Efter avslutad behandling, dröjer det två till tre månader innan behandlingen ger resultat och tumören minskar i storlek. När cancern är långt framskriden och det inte finns någon bot, kan strålning användas för att lindra besvär.

Strålbehandling efter en operation ges oftast. Bröstcancer är en relativt strålkänslig tumör. Denna behandling hejdar tillväxten av eventuella kvarvarande cancerceller och minskar risken för återfall. Efter en operation där en del av bröstet tagits bort, ges en strålbehandling som sker dagligen under fem veckor. Även om hela bröstet opererats bort, kan strålning komma ifråga.

Strålbehandling kan också ges före ett kirurgiskt ingrepp i syfte att minska tumörens storlek, så att den blir möjlig att operera. Huden som strålas kan bli varm och svida, ungefär som när man solar för häftigt och bränt sig. Huden blir även tunn och skör. Man tappar inte håret av en strålbehandling och blir inte heller illamående.

Kemoterapi
Behandlingen med cytostatika (cellgifter) kallas för kemoterapi. Cytostatika är en tumörhämmande medicin, som kan döda cancerceller. Forskarna är ännu inte säkra på i vilka doser och intervaller den ska ges för att fungera bäst, trots att medicinen funnits i drygt 20 år.

Cytostatika ges både som förebyggande och hämmande behandling. Som förebyggande används den, efter en bröstoperation och börjar ges någon månad efter operationen och detta pågår under ett halvt år. Den vanligaste cytostatikakuren vid förebyggande behandling av bröstcancer består av tre cytostatika, CMF (Cyklofosfamid, Methotrexate och Fluorouracil). Dessa verkar på lite olika sätt och en kombination av dem blir effektivare, än om man gett dem var för sig.

Biverkningarna har under de senaste åren minskat, eftersom behandlingarna blivit skonsammare. Vanliga besvär är illamående, trötthet, mer eller mindre tillfälligt håravfall, utebliven menstruation mm. Den vanligaste kombinationen av cytostatika som används vid återfall, FEC, orsakar dock alltid tillfälligt håravfall. De kvinnor som har stora eller svåråtkomliga tumörer får ibland cytostatika före operation.

Dagens forskning fokuserar på högdosbehandlingar med cytostatika och försök pågår på olika håll i världen. Denna behandling lämpar sig för kvinnor med spridd bröstcancer, som är svår att behandla. Idag finns vissa tecken som tyder på, att det kan vara möjligt att bota även denna spridda cancer. Problemet med höga doser är att cytostatikan påverkar benmärgen, som producerar vita och röda blodkroppar samt blodplättar. Man kan suga ut benmärg från patienten, eller sortera ut stamceller från blodet, innan man ger cytostatikabehandlingen och sedan spruta in det igen. Denna behandling är mycket mer påfrestande än den traditionella. I andra försök med högdosbehandlingar, kombineras cytostatikan med en tillväxtfaktor som stimulerar produktionen av röda och vita blodkroppar. Produktionen av blodplättar har man ännu inte något läkemedel för, men det är på gång.

Hormonterapi
En mycket vanlig efterbehandling är att ge de kvinnor som har hormonkänsliga tumörer, hormoner (antiöstrogen) i tablettform, varje dag i fem år. Detta kan ge biverkningar, som kan påminna om klimakteribesvär.

Biologiskterapi
Biologisk modifiering innebär att cancern behandlas med substanser främst från immunsystemet, som modifierats så att de förmår bekämpa cancercellerna. Forskarna anser idag att ett väl fungerande immunförsvar kan stöta bort maligna celler, allteftersom dessa bildas i kroppen. Om däremot immunförsvaret inte fungerar som det ska, fortsätter de elakartade celler att växa och en tumör bildas så småningom. Biologisk modifiering är inte något nytt inom medicin. På liknande sätt fungerar ett vaccin. Försök görs med att tillföra kroppen en liten dos cancer och på så sätt tvinga den att producera tillräckligt många skyddande antikroppar, så att sjukdomen kan bekämpas.

Genterapi
Enkelt förklarat innebär genteknik, att man ersätter en sjuk gen med en frisk. Den friska genen tar då över styrningen av cellerna och får dessa att fungera. Detta kallas av en del forskare för 2000-talets antibiotika. Behandling av bröstcancer med hjälp av genteknik är ännu bara på forskningsstadiet, men det sker en snabb utveckling på området.

Resultat och risker
Tidig diagnos och tidig behandling är av stor betydelse för överlevnad av bröstcancer. Om cancern är lokalt begränsad och kan avlägsnas helt genom operation, så är överlevnaden efter fem år 96 %. Risken för återfall är störst under de första fem åren efter insjuknandet, men kan också ske efter 10-15 år. Prognosen vid återfall av sjukdomen, är tyvärr dålig och spridd bröstcancer är i dagsläget icke botbar.

Mellan 5-15 % av de opererade patienterna drabbas av lymfödem i den opererade sidans arm. Detta är svårt att behandla, men allt tyder på att tidig behandling med bl a gymnastik, värme och massage, kan förhindra att tillståndet blir invalidiserande.

Psykologiska reaktioner
Den som får besked om bröstcancer, drabbas av mer eller mindre kraftig krisreaktion. En reaktion av rädsla och dödsångest. Det är viktigt att bearbeta denna krisreaktion, för att kunna förhindra depression och ångest.

Ärftlighet och cancer
För att ta reda på hur mutationen ser ut i en cancerdrabbad släkt, måste man känna till i vilken eller vilka gener mutationen brukar finnas, vid just denna sjukdom. Vet man det, kan man analysera arvsmassan hos personer i familjen, som har eller har haft sjukdomen och eventuellt hitta mutationen. Hittar man den blir det möjligt att ta blodprov från friska i släkten, för att mutationstesta och se om de är anlagsbärare eller ej.

I Sverige är det bara Lund och Stockholm, som utför genanalyser för bröstcancer. Patienterna måste söka dit på eget initiativ, för då är de mer motiverade för en genetisk utredning och beredda att få besked om att de kan ha en ärftlig cancer i familjen.

Om två förstagradssläktingar (syskon, barn, föräldrar) insjuknat före 40 års ålder, kan man misstänka ärftlig cancer. 5-10 % av all bröstcancer är ärftligt betingad och anlaget kan ärvas via en kvinna eller en man. Barn till anlagsbärare löper 50 % risk att ärva anlaget, eftersom barn ärver hälften av sin mors och hälften av sin fars gener. Även om en släktutredning tyder på ärftlig cancer, är det inte alltid möjligt att göra en mutationsundersökning och även om den görs, är det inte säkert att man hittar anlaget. Det är oerhört komplicerat att kartlägga var i arvsmassan skadan finns, eftersom dessa gener är komplext uppbyggda och skadorna varierar mycket mellan olika släkten. Dessutom kan flera olika gener vara skadade. Risken att släktens kvinnor drabbas, är vid tydlig ärftlighetsbild men ingen konstaterad mutation, ca 40 %. Kvinnan bör erbjudas årliga undersökningar av läkare i kombination med mammografi.
När det gäller ärftlig bröstcancer har hittills två gener, som ofta är muterade i drabbade släkter identifierats. Den första bröstcancergenen upptäcktes 1994, (BRöstCAncergen) BRCA 1 och den förknippas både med en ökad risk för bröstcancer och för äggstockscancer. Året därpå kartlades ytterligare en gen, BRCA 2 och sökandet fortsätter efter att identifiera andra bröstcancergener. BRCA 1 och BRCA 2 orsakar mer än hälften av all ärftlig cancer. Om en mutationsanalys visat att en kvinna har en muterad bröstcancergen är risken att insjukna ca
80 %. Hon bör då informeras om möjligheten att i förebyggande syfte, operera bort brösten och i vissa fall även äggstockarna.

Forskningen ger etiska problem
Många tänkbara etiska problem är förknippade med genteknikens användning för att spåra gener för ärftliga sjukdomar, samt för att göra ingrepp i människans arvsmassa. För många människor känns det skrämmande och osäkert när t ex arbetsgivare, försäkringsbolag, statsmakter och forskare kan få kontroll över oss människor, rent biologiskt. Hur kommer de att använda denna kunskap? Kan ärftliga anlag för en sjukdom påverka möjligheterna att skaffa ett bra jobb, ett bra försäkringsskydd, ska jag betraktas som frisk eller sjuk osv?

Man kan fråga sig om det är meningsfullt att söka bevis, för att en individ har en viss risk att drabbas av en svår sjukdom senare i livet. Jag tycker nog det, i alla fall om det är möjligt att förhindra en alltför tidig död. Vi får inte heller glömma att tekniken också ger möjlighet att "frikänna". Tänk vad det betyder för en kvinna, som plågas av fruktan för att dö i samma sjukdom som sin mor eller syster, att få veta att hon inte är anlagsbärare.

Oavsett vilken inställning man har till forskningen, måste man inse, att den kommer att bli ännu mera utbredd i framtiden och att många svåra beslut väntar anlagsbäraren.

Nya rön
Forskare från University of Maryland har upptäkt en mekanism, som förklarar varför vissa typer av bröstcancer är resistenta mot kemoterapi. De har funnit ett protein som pumpar ut cytostatika från vissa bröstcancerformer. Denna pump kallar man för Breast Cancer Resistance Protein (BCRP) och den pumpar ut tre vanliga cytostatika från cancercellerna, innan de haft sin dödande effekt i cellkärnan. Forskarna försöker nu hitta medel som motverkar BCRP och kan därmed öka effekten av kemoterapi.

En forskargrupp vid Onkologiska institutionen Umeå universitet, har funnit ett starkt samband mellan spridningen av cancer och ett protein (VEGF). Detta protein stimulerar nybildningen av kärl och ökar kärlets genomsläpplighet. De patienter som hade mycket VEGF, hade en betydligt sämre överlevnad och detta kan bero på att VEGF underlättar spridningen av bröstcancer. Detta resultat kan bidra till att lämpligare tilläggsbehandlingar kan ges, till dem som riskerar att få återfall.

Lite spektakulärt låter väl detta? Mammografi direkt i behån. En elektronisk behå som kan upptäcka cancertumörer i brösten, innan de ens mäter 0,5 cm i diameter har utvecklats av forskare vid universitetet i Leicester i England. Tekniken bygger på elektrisk impedans- mammografi, som innebär att små strömmar sänds från behån in i bröstvävnaden. Detektorer i behån känner sedan av strömförändringar, därefter förs informationen vidare till ett bildbehandlingssystem och en dator.

Referenser